ΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ - ΙΚΑ - Σύνταξη λόγω αναπηρίας - Προσφυγή κατά γνωματεύσεως ΚΕΠΑ - Απαγόρευση χειροτέρευσης της θέσης του ασφαλισμένου

Γράφει η δικηγόρος Αθηνών Αναστασία Χρ. Μήλιου*

 Με απόφαση του Ανώτατο Διοικητικό Δικαστήριο δηλαδή το Συμβούλιο της Επικρατείας έκρινε ότι  όταν η δευτεροβάθμια υγειονομική επιτροπή κρίνει επί προσφυγής ασφαλισμένου του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ κατά γνωματεύσεως της πρωτοβάθμιας επιτροπής δεν δύναται να καταστήσει χειρότερη τη θέση αυτού. Αν η δευτεροβάθμια υγειονομική επιτροπή κρίνει ότι η ιατρική αναπηρία του ασφαλισμένου πρέπει να προσδιορισθεί σε ποσοστό υψηλότερο εκείνου που προσδιόρισε η πρωτοβάθμια υγειονομική επιτροπή, θα δεχθεί την προσφυγή και θα καθορίσει το κατά την κρίση της προσήκον ποσοστό της ιατρικής αναπηρίας του ασφαλισμένου. Αν όμως κρίνει ότι η εν λόγω αναπηρία θα έπρεπε να προσδιοριστεί στο αυτό ή και σε χειρότερο ποσοστό, θα απορρίψει την προσφυγή με συνέπεια να οριστικοποιηθεί το ποσοστό της αναπηρίας του ασφαλισμένου που προσδιορίστηκε από την πρωτοβάθμια υγειονομική επιτροπή (Αντίθετη μειοψηφία).

 Σύμφωνα με την νομοθεσία ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα για σύνταξη λόγω αναπηρίας, αν έγινε ανάπηρος και πραγματοποίησε συγκεκριμένο αριθμό ημερών εργασίας. Ο ασφαλισμένος θεωρείται βαρέως ανάπηρος, απλώς ανάπηρος ή μερικώς ανάπηρος, αν λόγω παθήσεως ή βλάβης ή εξασθενήσεως σωματικής ή πνευματικής, δεν μπορεί να κερδίζει από εργασία περισσότερο από το ένα πέμπτο (1/5), προκειμένου περί βαρείας αναπηρίας, από το ένα τρίτο (1/3), προκειμένου περί (απλής) αναπηρίας, ή από το ήμισυ (1/2) προκειμένου περί μερικής αναπηρίας, του ποσού, το οποίο συνήθως κερδίζει σωματικώς και πνευματικώς υγιής άνθρωπος της ίδιας μορφώσεως. Περαιτέρω, για την αναπηρία του ασφαλισμένου από άποψη ιατρική γνωμοδοτούν οι αρμόδιες κατά τον κανονισμό ασφαλιστικής αρμοδιότητας υγειονομικές επιτροπές, οι οποίες, εκτός από τη διαπίστωση της φύσεως, των αιτίων, της εκτάσεως και της διάρκειας της σωματικής ή της πνευματικής παθήσεως του ασφαλισμένου, ερευνούν και την επίδραση αυτών στην καθολική ικανότητά του για άσκηση του συνήθους ή παρεμφερούς επαγγέλματός του ή την ανάκτηση της ικανότητας αυτής. Το δικαίωμα προς λήψη συντάξεως λόγω αναπηρίας συναρτάται όχι προς αμιγώς αντικειμενικά κριτήρια σχετικά με τον ιατρικό καθορισμό ορισμένου ποσοστού ανικανότητας προς εργασία λόγω παθήσεως ή βλάβης ή εξασθενήσεως σωματικής ή πνευματικής, αλλά προς την εκ της αιτίας αυτής αδυναμία του ασφαλισμένου να κερδίζει τα προς βιοπορισμό αναγκαία μέσα. Η στάθμιση της αδυναμίας αυτής στηρίζεται σε υποκειμενικά κριτήρια, δηλαδή στην, σε συσχετισμό προς τη διαπιστωθείσα πάθηση, βλάβη ή εξασθένηση, ικανότητα αυτού για εργασία, δυνάμενη να αποφέρει τα αναλόγως προς τις διαβαθμίσεις της αναπηρίας κατώτατα ποσοστά προσόδου σε σχέση με την πρόσοδο υγιούς ανθρώπου. Ο κατά τα ανωτέρω προσδιορισμός της ασφαλιστικής αναπηρίας, με σκοπό τη χορήγηση συντάξεως λόγω αναπηρίας, ανατίθεται στα ασφαλιστικά όργανα του Ι.Κ.Α. και, σε περίπτωση αμφισβητήσεως, στα αρμόδια τακτικά διοικητικά δικαστήρια, τα οποία, επιλαμβανόμενα σχετικής προσφυγής, διαπιστώνουν το ποσοστό της ασφαλιστικής αναπηρίας, εκτιμώντας αιτιολογημένα, κατά τις διακρίσεις και υπό τις προϋποθέσεις του νόμου, την επίδραση της ιατρικώς διαπιστωθείσης αναπηρίας στην βιοποριστική ικανότητα του ασφαλισμένου.

 Κατά των γνωματεύσεων της Πρωτοβαθμίου Υγειονομικής Επιτροπής επιτρέπεται προσφυγή, από τονασφαλισμένο και κάθεαρμόδιο ασφαλιστικόόργανο. Η προσφυγή επιτρέπεται στον ενδιαφερόμενοασφαλισμένο εντός δέκα ημερών από την κοινοποιήση της γνωματεύσεως στα δε αρμόδια δια την χορήγηση της παροχής ασφαλιστικά όργανα εντός 20 ημερών προκειμένου περί χορηγήσεως παροχών κλάδου ασθενείας και 40 ημερών προκειμένου περί χορηγήσεως παροχών κλάδου αναπηρίας, γήρατος και θανάτου (συντάξεως) από της εκδόσεως της γνωματεύσεως της Πρωτοβαθμίου Υγειονομικής Επιτροπής.

Η γνωμάτευση της πρωτοβάθμιας επιτροπής δύναται να προσβληθεί ενώπιον της δευτεροβαθμίου υγειον. Επιτροπήςεφ’ όσον  δεν είναι ορθή η κρίση της επιτροπής, ιδίως εάν η επιτροπή δεν έλαβεν υπ’ όψιν πράγματα έχοντα ουσιώδη επιρροή στην μόρφωση ορθής γνώμης ή επλανήθη περί την εκτίμηση των πραγματικών γεγονότων ή εάν η επιτροπή εδέχθη πράγματα ως αληθή, άνευ της ειθισμένης κλινικής ή εργαστηριακής εξετάσεως ή έπρεπε να διατάξει και δεν διέταξε περί αυτών απόδειξη, ως και εάν καθίσταται δυσχερής η μόρφωση ακριβούς γνώμης περί της αναπηρίας του αιτούντος.

 Η κατά της αποφάσεως της πρωτοβαθμίας υγειονομικής επιτροπής προσφυγή ασκείται δι’ εγγράφου δηλώσεως του ενδιαφερομένου ή του νομίμως εξουσιοδοτημένου πληρεξουσίου αυτού ή δια δηλώσεως του αρμοδίου ασφαλιστικού οργάνου. Η δευτεροβάθμιος υγειονομική επιτροπή, κατά την ορισθείσανημέραν, αποφαίνεται επί της υποθέσεως, επικυρούσα ή τροποποιούσα την απόφασιν της πρωτοβαθμίου υγειονομικής επιτροπής, εκτός εάν νομίζει αναγκαίες συμπληρωματικές εξετάσεις, οπότε επανέρχεται επί της υποθέσεως μετά την ενέργειαν και των συμπληρωματικών τούτων εξετάσεων.

 Αν  υποβληθεί αίτημα ασφαλισμένου για συνταξιοδότηση λόγω αναπηρίας, οι υγειονομικές επιτροπές του Ι.Κ.Α. είναι αποκλειστικώς αρμόδιες για να αποφανθούν επί των ιατρικής φύσεως θεμάτων, δηλαδή επί της φύσεως, των αιτίων, της εκτάσεως, της διάρκειας και του χρόνου ενάρξεως της σωματικής ή πνευματικής παθήσεως του ασφαλισμένου και υποχρεούνται να δώσουν επί των θεμάτων αυτών σαφή και απαλλαγμένη από αμφιβολίες απάντηση. Εξάλλου, η γνωμάτευση της πρωτοβάθμιας υγειονομικής επιτροπής καθίσταται οριστική εφόσον δεν έχει ασκηθεί κατ’ αυτής προσφυγή (ένσταση) ενώπιον της δευτεροβάθμιας υγειονομικής επιτροπής, η οποία έχει την αρμοδιότητα να επικυρώνει ή να τροποποιεί την απόφαση της πρωτοβάθμιας υγειονομικής επιτροπής. Περαιτέρω, οι οριστικές γνωματεύσεις των υγειονομικών επιτροπών (πρωτοβαθμίων, που δεν έχουν προσβληθεί, και δευτεροβαθμίων), εφόσον είναι αιτιολογημένες, δεσμεύουν ως προς τα ιατρικής φύσεως ζητήματα τα ασφαλιστικά όργανα και τα επιλαμβανόμενα σε περίπτωση αμφισβητήσεως διοικητικά δικαστήρια.

Σύμφωνα με γενική αρχή του δικαίου, όταν δευτεροβάθμιο όργανο κρίνει επί ενδικοφανούς προσφυγής του διοικουμένου, δεν δύναται να καταστήσει χειρότερη τη θέση του, εκτός εάν υπάρχει ρητή αντίθετη ρύθμιση. Συνεπώς, όταν η δευτεροβάθμια υγειονομική επιτροπή κρίνει επί προσφυγής ασφαλισμένου του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ. κατά γνωματεύσεως της πρωτοβάθμιας υγειονομικής επιτροπής, η οποία (προσφυγή) οργανώνεται διαδικαστικά ως ενδικοφανής προσφυγή,  δεν δύναται να καταστήσει χειρότερη τη θέση αυτού, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ρητή αντίθετη ρύθμιση στη νομοθεσία του ως άνω Ιδρύματος, ούτε προκύπτει άλλωστε από τη νομοθεσία αυτή η δυνατότητα της δευτεροβάθμιας υγειονομικής επιτροπής να καταστήσει χειρότερη τη θέση του προσφεύγοντος ασφαλισμένου, ενόψει άλλωστε και του ότι, προβλέπεται πάντως η δυνατότητα του ασφαλιστικού αυτού οργανισμού (Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ.) να ασκήσει προσφυγή κατά της γνωματεύσεως της πρωτοβάθμιας υγειονομικής επιτροπής, προκειμένου να μειωθεί το ποσοστό της ιατρικής αναπηρίας του ασφαλισμένου.

Επομένως, σε περίπτωση που η δευτεροβάθμια υγειονομική επιτροπή, επιλαμβανόμενη προσφυγής μόνο του ασφαλισμένου, κρίνει ότι η ιατρική του αναπηρία πρέπει να προσδιορισθεί σε ποσοστό υψηλότερο εκείνου που προσδιόρισε η πρωτοβάθμια υγειονομική επιτροπή, θα δεχθεί την προσφυγή κατά της γνωματεύσεως της τελευταίας ως άνω επιτροπής και θα καθορίσει το κατά την κρίση της προσήκον ποσοστό της ιατρικής αναπηρίας του ασφαλισμένου. Άλλως, αν δηλαδή κρίνει ότι η εν λόγω αναπηρία θα έπρεπε να προσδιορισθεί στο αυτό ή και σε χαμηλότερο ποσοστό, θα απορρίψει την προσφυγή, με συνέπεια να οριστικοποιηθεί το ποσοστό της ιατρικής αναπηρίας του ασφαλισμένου, που προσδιορίστηκε από την πρωτοβάθμια υγειονομική επιτροπή.

Κατά τη γνώμη, της μειοψηφίαςκρίνεται ότι η άσκηση προσφυγής κατά γνωματεύσεως πρωτοβάθμιας υγειονομικής επιτροπής (Α.Υ.Ε.) συνεπάγεται τη συνολική επανεξέταση και την εκ νέου αξιολόγηση της καταστάσεως της υγείας του ασφαλισμένου εκ μέρους της δευτεροβάθμιας υγειονομικής επιτροπής (Β.Υ.Ε.), η οποία δεν περιορίζεται στην κρίση της από τις αιτιάσεις και το αίτημα της προσφυγής. Και ναι μεν η προσφυγή αυτή οργανώνεται από διαδικαστική άποψη κατά το πρότυπο της ενδικοφανούς προσφυγής, ωστόσο δεν εξομοιώνεται με ενδικοφανή προσφυγή, αφού η άσκησή της είναι προαιρετική. Περαιτέρω, συνάγεται ότι αν η Β.Υ.Ε., κατά τον επανέλεγχο του ιατρικού φακέλου και την αξιολόγηση της κλινικής εικόνας του ασφαλισμένου, καθώς και την εξέταση των τυχόν προσκομισθέντων ενώπιόν της από τον ασφαλισμένο ή/και των τυχόν νέων, αιτηθέντων από τη Β.Υ.Ε., ιατρικών στοιχείων, καταλήξει σε διαφορετική σε σχέση με την Α.Υ.Ε. ιατρική κρίση ως προς τα ιατρικής φύσεως θέματα που εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των υγειονομικών επιτροπών του Ι.Κ.Α. (ήδη Ι.Κ.Α.Ε.Τ.Α.Μ.), υποχρεούται να αποφανθεί με δική της γνωμάτευση, τροποποιητική εκείνης της Α.Υ.Ε., ακόμη και αν αυτό συνεπάγεται τη χειροτέρευση της θέσεως του προσφεύγοντος (είτε του ασφαλισμένου είτε του εν λόγω ασφαλιστικού οργανισμού), μη δυναμένη να περιορισθεί σε απόρριψη της προσφυγής.

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ  ΧΡ.  ΜΗΛΙΟΥ 

 ΔΙΚΗΓΟΡΟΣ ΠΑΡ’ΕΦΕΤΑΙΣ ΑΘΗΝΩΝ

Λεωφ. Μεσογείων 403, Αγία Παρασκευή

Τηλ. 6945-028153, 213-0338950

e-mail: natmil@otenet.gr, info@legalaction.gr

www.legalaction.gr,fb: Αναστασία Μήλιου